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意
書
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氏 生 月 日
夫 人
立川
太郎
昭和・ 成・西暦
元 月 日生
妻 人
山田
花子
昭和・ 成・西暦
月
1
日生私 上記 者 婚姻 意い しま 。
成
6
月 日夫・妻 ら ○ 人
氏 生 月日 住 所
父
㊞
月 日生
母
北
多
摩
子
○
北
昭和 月 日生
東京都立川市泉町
1156
番地の9
父ま 母 意 得ら い場合 そ 理由 記入く い。
夫 人 父 □ 死亡 め 意 得ら ま 。
□ 所在不明 め 意 得ら ま 。
妻 人 母 □ そ 他 理由
立川市
長 殿※署 必 意者本人 自署してく い。印 別々 印鑑 押してく い。
婚 姻 す る 当 事 者 氏
生 年 月 日 を 記 入 く
だ い。
婚姻する未成年者 父母 意が必要
す。父母が署 し くだ い。印 認印
結構 す。
婚姻届提出先 市区町村 を 記